日本輔助器具社會保障政策研究

　　摘要目的梳理日本輔助器具社會保障政策，歸納其對我國輔助器具社會保障政策體系的啟示。方法基于四維社會保障政策分析框架總結(jié)日本老年人與殘疾人輔助器具保障政策的政策對象、給付內(nèi)容、服務(wù)輸送機(jī)制和資金來源。結(jié)果日本輔助器具社會保障政策是以法律保障為基礎(chǔ)，覆蓋了多數(shù)功能障礙群體;用于給付的輔助器具產(chǎn)品和服務(wù)豐富多樣;通過限定人群，總價控制，單價、數(shù)量與年限控制，嚴(yán)格評估條件，用戶自付等方式避免經(jīng)費(fèi)超支;在服務(wù)實(shí)施過程中保證評估主體嚴(yán)格中立，而服務(wù)環(huán)節(jié)則依靠市場機(jī)制推動;在資金來源上，建立了用戶自付、各級政府財政支持、社會保險等多渠道的籌資體系。結(jié)論日本建立了成熟的輔助器具社會保障政策制度與服務(wù)體系，可供我國借鑒。

　　關(guān)鍵詞輔助器具;社會保障政策;長期照護(hù)保險;日本

　　輔助器具及服務(wù)是功能障礙者補(bǔ)償和改善功能、提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)社會參與能力最直接最有效的手段之一。輔助器具社會保障政策是指國家通過出臺政策法規(guī)，積極籌措資金、服務(wù)、供應(yīng)等社會各方面資源，幫助功能障礙者獲得與利用輔助器具，保障其能夠維持生存與基本生活不受影響，同時根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展?fàn)顩r，逐步增進(jìn)公共福利水平，提高國民生活質(zhì)量。

　　功能障礙者是弱勢群體，建立有效的輔助器具籌資渠道是功能障礙者獲得有效輔助器具及服務(wù)的前提和基礎(chǔ)[1]，為其提供輔助器具及服務(wù)已經(jīng)成為各國社會保障的主要組成部分。目前我國尚未形成穩(wěn)定可持續(xù)的輔助器具籌資渠道與保障體系，更多的只是針對特定困難群體、重度障礙群體等分割式、零散的、臨時性的政策支持[2-3]，加之功能障礙者普遍購買力低下，導(dǎo)致市場活躍度不夠，社會資本參與度不足，大大制約了行業(yè)與產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[4]。

　　發(fā)達(dá)國家多依靠全面的社會保障制度來支持功能障礙者獲得輔助器具，常見籌資模式有強(qiáng)制繳納的醫(yī)療保險、長期照護(hù)保險、工傷保險等社會保險模式，如德國;自愿繳納商業(yè)保險模式，如美國;政府稅收為主體的福利模式，如北歐地區(qū);除此以外，各國還有各類公益收入作為救助群體獲得輔助器具的資金補(bǔ)充[5-8]。日本從“二戰(zhàn)”后就開始探索建立輔助器具相關(guān)保障政策，在醫(yī)療保險、工傷保險、長期照護(hù)保險(日本稱為介護(hù)保險)與殘疾人福利中均有涉及[9-10]。

　　本文基于Gilbert等[11]在《社會福利政策導(dǎo)論》中提出的分析框架，從政策對象(Who)、給付內(nèi)容(What)、服務(wù)輸送機(jī)制(Howtodeliver)、資金來源(Howtofund)四個維度，重點(diǎn)闡述日本最具特色的老年人和殘疾人輔助器具的保障政策制度[12]，為我國建立相關(guān)政策制度提供參考。

　　1日本老年人和殘疾人的輔助器具社會保障政策

　　1.1政策對象

　　政策對象是指輔助器具政策覆蓋的人群范圍。日本老年人輔助器具保障政策的法律保障來源于2000年開始實(shí)施的《介護(hù)保險法》，經(jīng)歷20年的實(shí)踐，逐步修訂完善[13]。由于是公民40歲起強(qiáng)制購買的社會保險，其使用對象覆蓋年滿65歲的老人，以及年齡40~64歲，患有癌癥晚期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知障礙、帕金森病、腦血管疾病等特定患者。

　　日本殘疾人輔助器具政策的法律保障來源于2006年10月通過的《障害者自立支援法》，這部法律統(tǒng)一了以1951年制定的《身體障害者福祉法》和《兒童福祉法》為基礎(chǔ)的輔助器具支付系統(tǒng)[14-15]，覆蓋殘疾人(成人與兒童)與指定的疑難病患者。從這兩部法律可以看出，日本輔助器具政策對象不僅僅針對社會救濟(jì)人群，而且基本覆蓋全體老年人、殘疾人這些主要的功能障礙人群，實(shí)現(xiàn)政策對象從選擇性到普遍性的轉(zhuǎn)變[16]。

　　1.2給付內(nèi)容與支付限定

　　1.2.1給付內(nèi)容定位有強(qiáng)針對性

　　給付內(nèi)容是指輔助器具政策支付的內(nèi)容，如產(chǎn)品和服務(wù)。日本老年人與殘疾人輔助器具政策中的給付內(nèi)容有重合部分，但整體來看差異較大，為功能障礙者建立了立體式的給付結(jié)構(gòu)。《介護(hù)保險法》中可支付的輔助器具被稱為“介護(hù)保險用福祉用具”，分為租賃和購買兩類，多聚焦于能夠提高老年人自理能力和照護(hù)的產(chǎn)品[17]。

　　《障害者自立支援法》中規(guī)定使用的輔助器具稱為“補(bǔ)裝具”和“日常生活用具”[18]，補(bǔ)裝具目錄全國統(tǒng)一，多為在評估時需要根據(jù)殘疾人身體狀態(tài)制作或特殊選擇與制作的產(chǎn)品，如盲杖、義眼、眼鏡、助聽器、擴(kuò)大替代溝通系統(tǒng)、輪椅、助行器、假肢、矯形器、坐姿保持器以及兒童使用的各類姿勢保持裝置[19]。日常生活用具由各市町村根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平自行決定，多為不需定制適配的產(chǎn)品。無論是老年人還是殘疾人的給付內(nèi)容，都不支持通用設(shè)計產(chǎn)品和娛樂類產(chǎn)品，而是聚焦對健康結(jié)局影響較大的種類，針對性強(qiáng)。

　　1.2.2給付內(nèi)容具體而多樣

　　日本輔助器具政策給付內(nèi)容具體、穩(wěn)定，考慮到可拓展和多樣化，尊重功能障礙者的自主性，賦予其選擇權(quán)[20]。介護(hù)保險用福祉用具目錄分類較粗，租賃目錄13類，購買目錄5類，符合類別定義的產(chǎn)品都可在日本輔助器具協(xié)會的福祉用具情報系統(tǒng)(TechnicalAidsInformationSystem,TAIS)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行登記，取得編碼后便可由介護(hù)保險支付，這使不同類型的產(chǎn)品均可進(jìn)入目錄范圍，大大提高了日本產(chǎn)品創(chuàng)新能力。

　　目前該數(shù)據(jù)庫收錄820家企業(yè)的13749種產(chǎn)品[21]。與介護(hù)保險用福祉用具不同，補(bǔ)裝具目錄分類細(xì)化，如手動輪椅就被分成15個細(xì)分類，每一個細(xì)分類設(shè)定相應(yīng)的基準(zhǔn)金額(表2)。假肢矯形器、坐姿保持器等定制化產(chǎn)品，除細(xì)分種類外，還規(guī)定與之對應(yīng)的使用材料、零件與制作方法，以保證在基準(zhǔn)金額限定下的標(biāo)準(zhǔn)化計費(fèi)。補(bǔ)裝具目錄由于細(xì)分種類繁多，也實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)品的多樣性。

　　1.2.3支付限定嚴(yán)格

　　為了減少福利的濫用，日本在給付目錄中進(jìn)行了多種形式的支付限定，減輕財政負(fù)擔(dān)，如根據(jù)失能程度和障礙種類進(jìn)行申請人群限定、設(shè)定嚴(yán)格中立的評估制度等。在支付限額上，介護(hù)保險用福祉用具實(shí)行總價控制，租賃產(chǎn)品與其他服務(wù)經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌考慮，每月限定總額，而此金額與介護(hù)等級相關(guān);購買產(chǎn)品，其 申請不受介護(hù)等級限制，每年統(tǒng)一給付基準(zhǔn)為100000日元(約人民幣6400元)。殘疾人補(bǔ)裝具的支付實(shí)行單價+申請數(shù)量+使用年限的組合限制，殘疾人選擇產(chǎn)品按照細(xì)分類的基準(zhǔn)價格為上限進(jìn)行計費(fèi)。另外，除需要社會救濟(jì)的低收入群體，無論是老年人還是殘疾人，在享受福利政策的同時，獲取輔助器具時都需要自己付費(fèi)。

　　1.3服務(wù)輸送機(jī)制

　　服務(wù)輸送機(jī)制是指社會福利從服務(wù)生產(chǎn)方到服務(wù)接收方之間可供選擇的渠道安排和系列流程。在輔助器具服務(wù)中，一般包括評估和產(chǎn)品供應(yīng)兩個階段。評估是指綜合考慮功能障礙者需要完成的活動、身體與心理狀態(tài)、環(huán)境與政策等因素，為其選擇合適的產(chǎn)品種類，并確定可獲得的經(jīng)費(fèi)支持。產(chǎn)品供應(yīng)是指用戶根據(jù)評估結(jié)果，選擇并獲得具體產(chǎn)品的過程。

　　1.3.1評估主體中立

　　在評估階段，日本以政府專業(yè)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，保證公平。老人獲得介護(hù)保險福祉用具先要經(jīng)過嚴(yán)格的介護(hù)等級的認(rèn)定流程以確定享受保險的價格基準(zhǔn)，然后由介護(hù)經(jīng)理制定計劃，包括服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)容與時間等，福祉用具租賃與購買以及住宅改造包含在照護(hù)計劃中。

　　介護(hù)保險規(guī)定福祉用具的專業(yè)人員為福祉用具專門相談員，但其并不負(fù)責(zé)評估，而是產(chǎn)品供應(yīng)服務(wù)的主要執(zhí)行者，主要輔助介護(hù)經(jīng)理進(jìn)行福祉用具的選擇，福祉用具的適合性檢查、使用指導(dǎo)與效果評估。福祉用具專門相談員的認(rèn)證條件是：完成厚生勞動大臣指定的研討會培訓(xùn)(不少于50課時)，或福祉用具知識的國家資格持有者[22]，如康復(fù)治療師。殘疾人獲得補(bǔ)裝具的資質(zhì)評估更為嚴(yán)格，必須由殘疾人福利咨詢中心的醫(yī)生或者根據(jù)醫(yī)生的意見書出具評估方案，而物理和作業(yè)治療師、言語治療師、假肢矯形技師、聽力師僅為醫(yī)生提供建議。

　　1.3.2供應(yīng)市場開放

　　在產(chǎn)品供應(yīng)階段，日本在制度框架內(nèi)采用準(zhǔn)市場模式[23]：在供應(yīng)流程上，政府不進(jìn)行批量采購，也不直接給用戶發(fā)放貨幣補(bǔ)貼，而是引導(dǎo)用戶利用“憑單”獲得服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，只需支付自付部分費(fèi)用，不需墊付，政府直接支付公費(fèi)部分給服務(wù)機(jī)構(gòu)。供應(yīng)主體多元，輔助器具租賃與銷售服務(wù)機(jī)構(gòu)多為營利性民營企業(yè)，部分為社會福利法人、非營利組織[24]。

　　如介護(hù)保險規(guī)定，福祉用具租賃與銷售服務(wù)機(jī)構(gòu)只要向都道府縣提出申請和認(rèn)可，擁有2名以上福祉用具專門相談員，并擁有產(chǎn)品清洗消毒存儲等必要條件，即可納入介護(hù)保險支付范圍。這些企業(yè)多為輔助器具集成供應(yīng)商，而不是產(chǎn)品制造商，以保證個性化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。支付價格按照具體型號產(chǎn)品的市場指導(dǎo)價格進(jìn)行計費(fèi)，并報政府備案[25]。這樣的政策使企業(yè)對制定產(chǎn)品價格方面更有主導(dǎo)權(quán)。

　　1.4資金來源

　　資金來源是指社會保障的籌資方式。介護(hù)保險用福祉用具籌資渠道主要有三個：保險、政府稅金和用戶自付。用戶根據(jù)收入水平不同，自付照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的10%、20%或30%，收入越高，負(fù)擔(dān)比例越高[26-27]。剩余部分，保險支付50%，中央政府承擔(dān)25%、市町村承擔(dān)12.5%、都道府縣承擔(dān)12.5%。與老年人主要利用社會保險不同，殘疾人補(bǔ)裝具的資金90%來源于政府財政福利資金支持，10%來源于用戶自付，自付限額37200日元，低收入人群在自付限額上給予一定減免[28]。政府負(fù)擔(dān)部分，按中央50%、都道府縣25%、市町村25%分?jǐn)�。殘疾人輔助器具中日常生活用具的金額，用戶自付比例由各市町村自行決定。

　　2日本輔助器具社會保障政策的特點(diǎn)

　　2.1立法保障先行，籌資渠道多元

　　日本通過完備的康復(fù)護(hù)理體系和超前的立法實(shí)踐保障了輔助器具支付[29-30]，充沛的資金來源是保證輔助器具政策運(yùn)行的基礎(chǔ)。日本對于龐大的老年群體，利用社會保險支付，使原本只屬于家庭的長期照護(hù)問題，轉(zhuǎn)化為屬于整個社會的互助行為，改善了代內(nèi)與代際間收入再分配，有利于保障社會和諧穩(wěn)定的運(yùn)行[31];而對于支付能力較弱的殘疾人群體，利用福利稅收支付;同時規(guī)定了從中央到地方政府各層級的籌資比例以及用戶自付比例，共擔(dān)機(jī)制的建立很好緩解了單一渠道籌資壓力，分散了資金籌集的風(fēng)險性和不穩(wěn)定性[32-33]。多渠道、固定的籌資方式，減輕了利用者個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使功能障礙者在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)即可接受高質(zhì)量、全方位、精準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)供給[34]。

　　醫(yī)學(xué)康復(fù)論文： 模擬教學(xué)在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

　　3小結(jié)

　　輔助器具社會保障政策的建立，能支持功能障礙群體過上健康、獨(dú)立和有尊嚴(yán)的生活，參與教育、就業(yè)和社交，通過降低直接或間接的健康成本，增加勞動生產(chǎn)率并刺激經(jīng)濟(jì)增長，具有社會經(jīng)濟(jì)效益[42-44]。日本通過政府主導(dǎo)的輔助器具社會保險與社會福利等保障政策，激活了消費(fèi)市場，帶動了輔助器具產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使之成為全球輔助器具領(lǐng)域最發(fā)達(dá)的國家之一。

　　隨著我國老齡化程度的加劇，輔助器具保障體系的構(gòu)建進(jìn)入關(guān)鍵期，學(xué)習(xí)與借鑒日本輔助器具政策方面的經(jīng)驗(yàn)和趨勢，能夠指導(dǎo)我們解決在輔助器具政策實(shí)施過程中經(jīng)常出現(xiàn)的籌資渠道不完善、服務(wù)體系不成熟、市場化不足等問題。同時我們也該意識到與日本相比，我國在經(jīng)濟(jì)儲備、專業(yè)基礎(chǔ)、服務(wù)可達(dá)性上的不足，應(yīng)探索建立適合我國國情的輔助器具社會保障體系。利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

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　　作者：魏晨婧1，田中理2，王清3，李高峰1，何艷4，楊慧1，王林5

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