本文摘要：我國的電子病案還處于初級階段，管理中還存在很多問題。我們要善于發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法并有效的實施。不斷推進電子病案的發(fā)展，促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設，從而完善醫(yī)療服務體系，為全民健康做保障�！� 中華醫(yī)院管理 雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1985年，是由
我國的電子病案還處于初級階段，管理中還存在很多問題。我們要善于發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法并有效的實施。不斷推進電子病案的發(fā)展，促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設，從而完善醫(yī)療服務體系，為全民健康做保障�！�中華醫(yī)院管理雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1985年，是由國家科協(xié)主管，中華醫(yī)學會主辦的國內外公開發(fā)行的國家級醫(yī)院管理專業(yè)高級學術性期刊，是中華醫(yī)學系列雜志之一，本刊主要設有專題研究、醫(yī)療質量、醫(yī)院改革、科室管理、護理管理、科研管理、財務管理、計算機應用、學科進展、法規(guī)建設、醫(yī)院感染管理、門、急診管理、醫(yī)療缺陷管理、醫(yī)療制度改革、經(jīng)濟管理、戒毒醫(yī)療管理、藥劑管理、設備管理、療養(yǎng)院管理、基層衛(wèi)生機構、城市衛(wèi)生支農、建筑管理、后勤管理、人才管理、繼續(xù)教育、醫(yī)院文化、國外醫(yī)院管理等60余個欄目。2007年中華醫(yī)學會與萬方數(shù)據(jù)攜手推動醫(yī)藥信息服務，該刊電子版已獨家授權萬方數(shù)據(jù)來實現(xiàn)其數(shù)字化服務推廣。
【摘要】電子病案是醫(yī)療行業(yè)在科技迅猛發(fā)展大背景下，順應時代需要，與網(wǎng)絡信息技術相結合的產物。電子病案是醫(yī)院信息化建設的核心環(huán)節(jié)，本文對電子病案管理中存在的問題如，法律效力問題、安全性問題和標準化問題進行探討，并提出相應的對策，使其能更好的推動醫(yī)院信息化建設，完善醫(yī)療服務體系。
【關鍵詞】電子病案 管理 對策
新醫(yī)改實施以來，國家尤其重視醫(yī)療衛(wèi)生信息化的改革，2013年國務院辦公廳《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作安排》中強調要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化的配套改革。電子病案是醫(yī)療衛(wèi)生信息化管理的必然趨勢也是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的基礎工程。因此加強電子病案的管理，發(fā)現(xiàn)電子病案管理中存在的問題，并提出相應的解決對策，推動電子病案加速發(fā)展，有利于醫(yī)療體系的完善。
一、電子病案的概念
電子病案(Electronic medical record,EMR)也稱作電子病歷。美國國立醫(yī)學研究所將電子病案定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。[1]目前國際上最為廣泛采用的術語是國際病案學會(Computer-based patient record institute,CPRI)對電子病案(Computer-based patient record，CPI)的定義：獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關的醫(yī)療信息。[2]無論概念如何不同，但核心含義都是以病人信息為中心的計算機信息化。電子病案不僅包含紙質病案涵蓋的所有內容，而且包括聲像圖文等信息，診療信息、數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡傳輸、統(tǒng)計分析等均是紙質病案無法比擬的。[3]在科技信息時代，醫(yī)院的紙質病案向電子病案發(fā)展是一個必然趨勢，電子病案以其獨特的優(yōu)勢，不斷推動著醫(yī)院信息化的建設。
二、電子病案管理中存在的問題
相對于歐美發(fā)達國家，我國的電子病案起步較晚，20世紀80年代，我國才開始使用計算機管理病案信息，對于電子病案的應用和管理尚處于探索階段，雖有歐美先進國家的經(jīng)驗做參照，但仍然存在很多問題。
1. 電子病案法律效力問題
病案是確定民事法律關系、判斷人的行為能力、證明被害人受害情況，以及設計醫(yī)學司法鑒定的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛處理過程中，病案關系到病人與醫(yī)院雙方的利益。紙質病案是醫(yī)務人員在病人診療過程中親自動手書寫以及加以簽名的，內容與載體不可分離，修改容易辨認，具有原始記錄性。紙質病案受國家《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例》、國務院《醫(yī)療事故處理辦法》等法律法規(guī)保護，并可作為因醫(yī)療糾紛引起的民事、刑事訴訟中的有力證據(jù)。[4]電子病案是依靠計算機技術和系統(tǒng)形成的，內容易修改、易刪除，并且修改或刪除后不留任何痕跡，公信力和法律效力受到大家的質疑。電子病案合法性是我國新醫(yī)改環(huán)境下實施電子病案首要解決的問題。
2. 電子病案安全性問題
電子病案是我國醫(yī)院信息化建設的核心，是對病人診療過程的全部記錄和總結，是醫(yī)生對疾病進行正確判斷、合理選擇診療方案的科學依據(jù)，是教學、科研、保險以及法律工作的重要依據(jù)。因此，其安全性至關重要。美國在2004年所做的一項調查顯示，66%的被調查者懷疑電子病案的安全性。我國電子病案的安全形勢也亟待改善。電子病案是以計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)為基礎的，計算機系統(tǒng)的脆弱性，特別是運行在網(wǎng)絡環(huán)境下，黑客的攻擊、病毒的侵害、存儲載體的更新?lián)Q代、設備故障、電力故障等都對電子病案的安全性問題提出的極大的挑戰(zhàn)。另外，電子病案自身的安全性也不容小覷。電子病案內容信息的真實和完整性是電子病案能夠作為憑證依據(jù)的重要因素之一，人為的篡改、訪問權限設定漏洞甚至個人隱私的泄露都會影響電子病案本身的安全性。
3. 電子病案標準化問題
信息的標準化是目前我國電子病案亟需解決的問題，也是阻礙我國電子病案發(fā)展，實現(xiàn)以“病人為中心”的醫(yī)療服務模式的最大障礙。當前，我國并沒有一套科學的、統(tǒng)一的電子病案信息標準化管理規(guī)定。雖然我國針對電子病案已經(jīng)出臺了《電子文件歸檔與管理規(guī)范》(GB/T18894-2002)，《WS/T303-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》、《WS/T305-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范》、《WS/T306-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則》、《WS/T304-2009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南》等推薦性的衛(wèi)生行業(yè)標準的通告，但各單位只是在此前提下，結合自己的實際情況開發(fā)電子病案應用軟件，信息交換標準和醫(yī)學術語等都不盡相同。各醫(yī)院電子病案系統(tǒng)兼容性差，信息難以分享，導致電子病案信息成為各自醫(yī)院的“孤島”， 無法實現(xiàn)其在醫(yī)院之間，醫(yī)院與其他行政部門以及醫(yī)院與保險部門之間的共享，難以發(fā)揮其最大優(yōu)勢。這也成為我國絕大多數(shù)醫(yī)院的電子病案不能稱得上是真正意義上的電子病案的主要原因。
三、完善電子病案管理的對策與建議
1. 建立健全法律法規(guī)
我國電子病案雖然起步較晚，但到目前為止已經(jīng)在全國絕大多數(shù)醫(yī)院得到了普及，大多數(shù)醫(yī)院仍然實行紙質病案與電子病案“雙規(guī)制”的保存模式，究其原因就是電子病案的法律效力無法保障，必須依靠打印紙質病案手寫簽名方可有效。電子病案只有真正的得到法律的支持，才能最大限度的發(fā)揮其作用。2005年4月1日《中華人民共和國電子簽名法正式實施�！峨娮雍灻ā芬�(guī)定：“只要是以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接受或者存儲的信息，就可以作為數(shù)據(jù)電文，且能夠有形的表現(xiàn)所載內容，并可以隨時調取查用的數(shù)據(jù)電文視為符合法律、法規(guī)要求的書面形式。數(shù)據(jù)電文不得僅因為是以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接受或者存儲的而被拒絕作為證據(jù)使用。”電子認證即所謂CA(CertifiCateAuthority)認證，指由具有權威性和公正性的第三方信任機構采用PKI(PublicKeyInfrastructure)公開密鑰基礎架構技術，提供專門網(wǎng)絡身份認證服務，負責簽發(fā)和管理電子簽名，保證信息系統(tǒng)及交換中的數(shù)據(jù)可靠性的一項制度。電子認證保障了電子簽名的法律功能的實現(xiàn)�！峨娮雍灻ā返膶嵤┖碗娮诱J證制度對電子病案的立法起到了促進作用。只有建立健全與電子病案相關的法律法規(guī)，保證法律地位，才能為其功能的發(fā)揮鋪平道路。
2. 統(tǒng)一電子病案信息標準
電子病案的標準化包括數(shù)據(jù)標準和共享標準。2009年12月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《電子病歷基本構架與數(shù)據(jù)標準(試行)》，這一標準基本上能夠有效的指導我國各地醫(yī)院電子病案的信息建設，促進了電子病案數(shù)據(jù)的標準化，但仍需要進一步完善。對于電子病案共享標準化，國家有關機構需制定統(tǒng)一的標準，包括病案的基本格式、項目內容、圖像處理、傳輸方式、輸入輸出等都要符合公認的標準，盡量與國際接軌。[5]目前，國際上許多電子病案先行的國家采用了HL7和DICOM標準。我國要統(tǒng)一電子病案標準就需要政府牽頭帶動，在借鑒國際標準的基礎上結合我國的國情出臺統(tǒng)一電子病案信息的標準，打破各地區(qū)各醫(yī)院電子病案信息“各自為政”的狀況，使我國的電子病案信息能夠跨越不同醫(yī)院，不同地區(qū)，甚至不同國家使用，真正實現(xiàn)電子病案的交流共享，為患者提供便利。
3.加強電子病案安全管理
加強電子病案的安全管理包括自身質量的安全管理和外部相關環(huán)境的管理。為保證電子病案內容的真實與安全，可以通過數(shù)字簽名技術、第三方認證、訪問權限設置等技術手段加強管理。醫(yī)師在對電子病案進行查看時，要設定相關的訪問權限并使用密鑰。輸入和修改電子病案一律保留痕跡，保證數(shù)據(jù)的不可抵賴性。電子病案通過CA數(shù)字認證，保證了內容的真實性。與此同時，針對電子病案的設備維護要做到防火、防水、防雷以及其他磁場干擾等，備有斷電應急設施、緊急情況容錯設施和應急方案。電子病案系統(tǒng)要及時升級，查補漏洞，管理員不定時檢測網(wǎng)絡環(huán)境，防止黑客攻擊，確保網(wǎng)絡環(huán)境運行安全，并對系統(tǒng)硬件定期進行維護。另外，醫(yī)院還需制定嚴格的電子病案管理制度，科學、完整、有效的對電子病案進行管理，確保安全運行。
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